Отзыв согласия на обработку персональных данных

Наименование (Ф.И.О.) оператора
___________________________________________
Адрес оператора
___________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
___________________________________________
Адрес, где зарегистрирован субъект
персональных данных
___________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего
его личность
___________________________________________
Дата выдачи указанного документа
___________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ

Заявление

    Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с 
_________________________________________________________________
(указать причину)

"__" __________ 20__ г.               ____________  	_____________________
(подпись)  		(расшифровка подписи)