Директору МОУ ДОД ДТДиМ
Шантариной Г.С.                                 

Заявление-согласие
субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

      Я, ________________________________, паспорт серии _________, номер
 ___________,выданный______________________________________________
 "___"_________ ____ года, в соответствии  со  ст. 86  Трудового  кодекса
 Российской Федерации на получение моих персональных (согласен/не согласен)  данных, а именно:
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес )
 Для обработки в целях __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать цели обработки)
 у следующих лиц _________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которым сообщаются данные)
      Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями  моего
 отказа дать письменное согласие на их получение.

 "___"_________ 20__ г.                                               _____________________
                                            (подпись)