Директору МОУ ДОД ДТДиМ                   
                                Шантариной Г.С.

Заявление-согласие
субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

      Я, _______________________________, паспорт серии __________, номер
 _____________, выданный  "___"___________ _____ года, в соответствии со ст. 88 Трудового  кодекса  Российской Федерации  согласен   на 
передачу моих  персональных данных, а именно: _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес...)
 Для обработки в целях ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать цели обработки)
 Следующим лицам ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О, физического лица или наименование организации, которым сообщаются данные)

      Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями  моего
 отказа дать письменное согласие на их передачу.

 "___"_________ 20__ г.                                                   _________________
	(подпись)