Анкета учащегося для записи в МОУ ДОД ДТДиМ

№	Вопрос	Ответ	
1.		Фамилия		
2.		Имя		
3.		Отчество		
4.		Дата рождения (полных лет)		
5.		Домашний телефон 
		
6.		Адрес (индекс)
		
7.		ФИО мамы		
8.		Мобильный телефон мамы,   
 е-mail		
9.		ФИО папы		
10.		Мобильный телефон папы,   
 е-mail		
11.		Если Ваш ребенок посещает образовательное учреждение, укажите номер школы или детского сада		
12.		Откуда  узнали о нашем Дворце?

Наименование детского объединения (где хотели бы заниматься?)
		
ФИО педагога	
	
Удобное время занятий	

Подпись ______________________                                                    Дата _________________